Διονύσης Κίντος - Πλαστικός Χειρουργός
Διονύσης Κίντος - Πλαστικός Χειρουργός

Ογκοι Παρωτίδας

Παρωτίδα
Το ζεύγος των παρωτίδων αποτελεί τους δύο από τους έξι μείζονες σιελογόνους αδένες.
Προέρχεται εμβρυολογικά από το έξω βλαστικό δέρμα και ανατομικά εκτείνεται από το ζυγωματικό τόξο μέχρι περίπου 3 εκ. κάτω από τη γωνία της κάτω γνάθου και από τη μαστοειδή απόφυση μέχρι το πρόσθιο όριο του μασητήρα (G. Georgiades).
Ιστολογικά πρόκειται περί αμιγώς σιελογόνου αδένα με λοβούς, λοβία, λοβίδια που αποτελούνται από αδενοκυψέλες παράγοντας το έκκριμα. Τα σημαντικότερα ανατομικά στοιχεία της παρωτίδας είναι:
-Ο πόρος μήκους περίπου 5εκ. και διαμέτρου 3χιλ., ο οποίος πορευόμενος εντός αυτής εκβάλλει από την σιελική θηλή έναντι της μύλης του δεύτερου άνω γομφίου.
-Η αιμάτωση και η φλεβική αποχέτευση του αδένα εξασφαλίζεται από κλάδους της έξω καρωτίδας και της οπίσθιας προσωπικής φλέβας. Η λεμφική αποχέτευση αποτελείται από τα επιπολής εν τω βάθει λεμφαγγεία.
-Το προσωπικό νεύρο (ν. VII) αποτελεί ίσως το σημαντικότερο ανατομικό στοιχείο που έχει άμεση σχέση τόσο με την χειρουργική θεραπεία, όσο και με την αξιολόγηση της κλινικής εικόνας του ασθενούς. Συνοπτικά αναφέρεται ότι το νεύρο εξέρχεται από το κρανίο μέσω του βελονομαστοειδούς τρήματος, εισδύει στην παρωτίδα και “διαχωρίζει” τον αδένα στον επιπολής και εν τω βάθει λοβό., αποσχίζεται και σχηματίζει τα δύο μεγάλα στελέχη, εντός αυτού, το τραχηλοπροσωπικό και το κροταφοπροσωπικό στέλεχος τα οποία εν συνεχεία αναστομούμενα σχηματίζουν τον γνωστό “χήνειο πόδα” που επικάθεται επί της περιτονίας του μασητήρος προσανατολιζόμενος προς τους μιμικούς μύες του προσώπου εξασφαλίζοντας την νεύρωσή τους.
Η αισθητική νεύρωση της περιοχής επιτελείται από το ωτοκροταφικό νεύρο (κλ. του τριδύμου νεύρου).

Η λειτουργία της παρωτίδας είναι η παραγωγή σιέλου για την επιτέλεση της κατάποσης και της πέψης τροφών. Ειδικοί υποδοχείς στη στοματική κοιλότητα ερεθίζονται με αποτέλεσμα τον ερεθισμό του σιελοεκκριτικού πυρήνα στο έδαφος της IV κολίας.
Έκκριση σιέλου προκαλείται επίσης και από τον ερεθισμό του νεύρου του Jacobson και του ωτοκροταφικού.

Όγκοι της παρωτίδας
Αποτελούν το 0,4% του συνόλου των όγκων και το 6% όλων των όγκων κεφαλής και τραχήλου [4].
Μέσος χρόνος διάγνωσης η ηλικία μεταξύ 45 και 55 ετών. Ασαφής αιτιολογία εμφάνισης αυτών.
Εμπλέκονται παράγοντες όπως το κάπνισμα, το αλκοόλ, η υπεριώδης ακτινοβολία και ακτινοθεραπεία ενίοτε. Το 80% όλων των καλοηθών όγκων των σιελογόνων αδένων ανευρίσκονται στην παρωτίδα. Το 80% όλων των πρωτοπαθών όγκων της παρωτίδας είναι καλοήθεις. Το 80% των καλοηθών όγκων είναι μικτοί όγκοι.

Ταξινόμηση των όγκων της παρωτίδας

Α. ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ

Α1. Καλοήθεις - Μεσεγχυματικοί όγκοι:
Λίπωμα Νευρίνωμα
Ίνωμα Νευριλίνωμα
Αιμαγγείωμα Μίξωμα
Λεμφαγγείωμα Κύστεις

Α2. Καλοήθεις επιθηλιακοί όγκοι:
Αδένωμα (βασικοκυτταρικό, διαυγών κυττάρων, θηλώδες σιελαδένωμα, σμηγματογόνο αδένωμα).
Ογκοκύττωμα

Α3. Μικτός όγκος (πλειόμορφο αδένωμα): Συχνότης 85%. Χαρακτηριστικό των όγκων αυτών είναι η πολυτοπική εμφάνιση μεσεγχυματικών και επιθηλιακών στοιχείων εντός της παρωτίδος. Παρουσιάζει συχνή υποτροπή μετά από εκπυρήνιση του όγκου.

Α4. Θηλώδες κυσταδενολέμφωμα (όγκος Warthin): Αποτελεί το 4% των όγκων της παρωτίδας.
Βραδέως αναπτυσσόμενος όγκος που προέρχεται από ιστό των σιελογόνων αδένων και από ιστό του πόρου που παγιδεύθηκε στα λεμφογάγγλια κατά τη διάρκεια του εμβρυολογικού σχηματισμού της παρωτίδας.

Β. ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ
Β1. Βλενοεπιδερμοειδές καρκίνωμα:
Αποτελεί το 4% των όγκων των μείζονων σιελογόνων αδένων και το 16% των όγκων της υπερώας.

Β2. Αδενοκαρκίνωμα: Σχετικά αργή ανάπτυξη, διηθεί λεμφαγγεία και αιμοφόρα αγγεία. Σε ποσοστό 22% ο ασθενής παρουσιάζει κλινικά πάρεση του προσωπικού νεύρου, σε 25% λεμφαδενικές μεταστάσεις και σε 20% απομεμακρυσμένες μεταστάσεις (οστά, πνεύμονες). Τύποι: Κυψελιδικό (3-5%)
Θηλώδες (2,5%) των όγκων της παρωτίδας
Επιδερμοειδές (0,8%)
Βλεννοεκκριτικό

Β3. Κακοήθες ογκοκύττωμα.

Β4. Κακοήθης μικτός όγκος: Συνήθως εξαλλαγή μικτού όγκου. Ανευρίσκονται κακοήθη κύτταρα σε προϋπάρχοντα μικτό όγκο σε ποσοστό 2-6%.

Β5. Αδενοκυστικό καρκίνωμα: 4-5% των καρκινωμάτων της παρωτίδας αφορά στο γυναικείο πληθυσμό (60%).

Β6. Ακανθκυτταρικό καρκίνωμα: Χαρακτηρίζεται από κλινική εικόνα παράλυσης του προσωπικού νεύρου περίπου στο 1/3 των ασθενών.

Β7. Καρκίνωμα διαυγών κυττάρων.

Β8. Ακινώδες καρκίνωμα.

Γ. ΑΤΑΞΙΝΟΜΗΤΟΙ ΟΓΚΟΙ
Γ1. ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ:

Βραγχειογενείς κύστεις
Εχινοκοκικές κύστεις

Γ2. ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ:
Κακοήθη Μελανώματα
Σαρκώματα
Λεμφώματα
Αδιαφοροποίητα καρκινώματα.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΤΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΗΣ ΠΑΡΩΤΙΔΑΣ
Η συχνότερη κλινική εκδήλωση είναι η ψηλάφηση μάζας έμπροσθεν ή κάτωθεν του λοβίου του ωτός, πολλάκις ανώδυνη, ή επώδυνη (κυλίνδρωμα), περιγραπτή ή μη, κινητή ή καθηλωμένη, με σύσταση μαλθακή (π.χ. αιμαγγείωμα) ή σκληρή (μικτός όγκος ή Ca), με εξέλκωση της περιοχής ή εικόνα παράλυσης του προσωπικού νεύρου.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ
-Ιστορικό, κλινική εικόνα.
-Υπερηχογραφικός έλεγχος της περιοχής.
- Αξονική, μαγνητική τομογραφία της περιοχής.
-Παρακέντηση (κυρίως των κυστικών όγκων) και FNA.
- Λοιπές επικουρικές μέθοδοι (σπινθηρογράφημα, Tc Σιελογραφία).

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΗΣ ΠΑΡΩΤΙΔΑΣ
1. Διάγνωση
2. Χειρουργική εξαίρεση
3. Ιστολογική διάγνωση.
4. Σταδιοποίηση και συμπληρωματική θεραπεία εάν χρειάζεται (χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία).

Αρχές Χειρουργικής θεραπείας
1. Ριζική εκτομή του όγκου (επιπολής ή υφολική ή ολική παρωτιδεκτομή)
2. Επιμελής παρασκευή και διαφύλαξη των κλάδων του προσωπικού νεύρου και εκλεκτική συναφαίρεση τυχόν διηθημένων κλάδων αυτού. Η άμεση ανακατασκευή της συνέχειας με νευρικά μοσχεύματα του προσωπικού νεύρου είναι βασική προτεραιότητα.
3. Τροποποιημένος ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου.
4. Πιθανή εκτομή, σε σπάνιες περιπτώσεις εκτεταμένης βλάβης, και τμήματος της κάτω γνάθου ή και του μασητήρος μυός.

Όλα τα ανωτέρω κρίνονται και εφαρμόζονται κατά περίπτωση στον κάθε ασθενή.

Επιπλοκές της παρωτιδεκτομής
1) Παράλυση του προσωπικού νεύρου (στελέχους ή κλάδων αυτού λόγω διατομής).
2) Πάρεση (προσωρινή) του προσωπικού νεύρου. Οφείλεται κυρίως σε χειρουργικούς χειρισμούς, μετεγχειρητικό οίδημα.
3) Υποτροπή της νόσου: Σε μικτούς όγκους που χειρουργούνται για πρώτη φορά το ποσοστό ανέρχεται στο 5%. Μετά από υποτροπή, η πιθανότητα νέας υποτροπής φθάνει το 25%.
4) Σύνδρομο Frey: Εμφάνιση υπεριδρωσίας τοπικά στην χειρουργημένη περιοχή μετά από γευστικό ερέθισμα λόγω αυτόματης σύνδεσης κλάδων του προσωπικού νεύρου με το ν. του Jacobson (ν. χορδή τυμπάνου).
5) Σιαλοχόο συρίγγιο
6) Κοίλανση της παρειάς και της υπό το λοβίο του ωτός χώρας.
7) Παθήσεις του Έξω ωτός.
8) Τρώσεις (σπάνια) του υπογλώσσιου και γλωσσικού νεύρου.
9) Τρώση (σπάνια) του υπογλώσσιου κλάδου της γλωσσικής αρτηρίας.

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ – ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΕΙΣ
Η πρόγνωση των κακοηθών όγκων της παρωτίδας έχει άμεση εξάρτηση από παράγοντες όπως ο ιστολογικός τύπος, η ΤΝΜ ταξινόμηση καθώς και η λοιπή γενική κατάσταση του ασθενούς. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι στα χαμηλού βαθμού διαφοροποίησης καρκινώματα η θνητότης ανέρχεται 55%, ενώ η πενταετής επιβίωση είναι μόνο 40%.
Στα αδιαφοροποίητα αδενοκαρκινώματα η θνητότητα ανέρχεται περίπου στο 60%, στα κυψελιδικά σε 20%, ενώ σε κακοήθη μικτού όγκου είναι 25%.
Επίσης στα χαμηλής κακοήθειας βλεννοεπιδερμοειδή καρκινώματα η θνητότης κατεβαίνει στο 5% και η πενταετής επιβίωση είναι 90%. Το 20% όλων των ασθενών θα αναπτύξουν απομεμακρυσμένες μεταστάσεις παρά την ευρεία ποικιλία των ιστολογικών τύπων [1].
Η American Cancer Society μετά από μελέτη ασθενών με Ca μείζονων σιελογόνων αδένων από το 1998 και 1999, που καταγράφησαν στο National Cancer Database δημοσίευσε τον ακόλουθο πίνακα [2]:

Stage 5-year Relative Survival Rate
I 91 %
II 75 %
III 65 %
IV 39 %

Αξιοσημείωτη επίσης είναι η μελέτη των Jaques DA, Krolls SO, Chamber RG3 σε 10.000 ασθενείς με βλάβες των σιελογόνων αδένων σε όλο το ηλικιακό φάσμα, καταγράφηκαν μόνο 124 ασθενής με όγκους παρωτίδας σε παιδιά ηλικίας έως 15 ετών. Οι 90 ήταν καλοήθεις και οι 34 κακοήθεις. Οι πιο συχνοί καλοήθεις ήταν οι μικτοί όγκοι και οι αγγειακές βλάβες (αιμαγγειώματα). Σαν πιο συχνοί κακοήθεις όγκοι καταγράφησαν το βλεννοεπιδερμοειδές Ca, και το κυψελιδικό καρκίνωμα. Όλοι οι ανωτέρω υπεβλήθησαν σε παρωτιδεκτιμή.

Βιβλιογραφία
1. Kimbrlen Ho, Helen Lin, David K. Ann, Peiquo Gchu, Yun Yen. An overview of the rare parotid gland cancer. Head and Neck Oncol 2011: 3: 40
2. American Cancer Society – National Cancer Database. Survival Rates for salivary Gland Cancer by stage.
3. Jaques DA, Krolls SO, Chambers RG- “Parotid tumors in children” Am J Surg 1976 Oct; 132 (4): 469-71
4. Steeve Lee, Arlen D. Meyers et all – Salivary Gland Neoplasms – Medscape Apr. 28, 2017.

 

ΔΙΟΝΥΣΙΟΣ ΚΙΝΤΟΣ
ΠΛΑΣΤΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ MD, PhD
ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΛΑΣΤΙΚΗΣ & ΕΠΑΝΟΡΘΩΤΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
Δ.Θ.Κ.Α. “ΥΓΕΙΑ”
www.kintos.gr